Das Auftreten von Methicillin-(Oxacillin-)resistenten S. aureus-Stämmen nimmt auch in Deutschland zu. Diese Situation erfordert ein konsequentes Gegensteuern durch hygienische Maßnahmen. Dieses Kapitel lehnt sich eng an die aktuell vom RKI empfohlenen Maßnahmen, die jedoch primär auf Krankenhäuser zugeschnitten sind. In diesem Hygieneplan wurde daher versucht, die Empfehlungen für Arztpraxen umzusetzen. Auf die Angabe der Literaturnachweise wurde verzichtet. Diese können bei Bedarf auf der Homepage des RKI nachgeschlagen werden. Einen entsprechenden Link finden Sie unter der Rubrik „Regelwerke“ im Infomodul. Gleichwohl sei darauf hingewiesen, dass es international durchaus wesentlich strengere Richtlinien gibt, wie z.B. die niederländischen.

 

1.1                      Einleitung

 

Die Resistenzsituation gegenüber einer Reihe von Antibiotika hat sich parallel zur steigenden Bedeutung von S. aureus und koagulasenegativen Staphylokokken als Erreger nosokomialer Infektionen zunehmend und deutlich verschlechtert.

Ein für die klinische Praxis besonders problematischer Resistenz-Mechanismus ergibt sich aus der Unempfindlichkeit des Erregers gegenüber den sog. staphylokokkenwirksamen, penicillinasefesten Penicillinen (Isoxazolylpenicilline), mit anderen Worten aus der Methicillinresistenz von S. aureus

Dabei sind die Methicillin-resistenten S. aureus-Stämme (MRSA) nicht nur gegenüber allen ß-Laktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) resistent, sondern weisen meist auch das Phänomen der Multiresistenz auf, d.h. sie sind unempfindlich gegenüber Substanzen mehrerer Antibiotikaklassen. Da aus diesem Grunde die Therapiemöglichkeiten von MRSA-Infektionen bedeutend eingeschränkt sind, werden MRSA-Infektionen zu einem signifikanten Risikofaktor für die betroffene Patientengruppe. Derzeit werden insbesondere in Japan und den USA MRSA-Stämme mit zusätzlich verminderter Glykopeptidempfindlichkeit (Vancomycin-intermediate S. aureus = VISA) beobachtet. Eine Ausbreitung solcher Stämme würde die Beherrschbarkeit von MRSA-Infektionen weiter limitieren, da dann auch die therapeutische Glykopeptid-Option wegfällt.

 

MRSA-Infektionen stellen in stationären Einrichtungen ein weltweit eskalierendes Problem dar. Es gibt Länder mit kaum noch beherrschbarer MRSA-Situation (u.a. Japan, USA, Spanien, Italien, Frankreich, England). Dort beträgt die MRSA-Rate ca. 20 - 60%. Andererseits sind Länder wie die Niederlande hervorzuheben, in denen infolge strikter Kontroll- und Präventionsstrategien die MRSA-Inzidenzen auf wenige Prozent beschränkt werden konnten. Für Deutschland liegen die Daten zweier multizentrischer Studien mit S. aureus-Isolaten vom Ende der achtziger bzw. Anfang der neunziger Jahre vor. Vergleicht man diese mit Zahlen des Jahres 1995, so stellt man eine bedenkliche Zunahme der MRSA-Inzidenz von 3,7% bzw. 1,7% auf 8,0% fest. Betrachtet man die S. aureus-Isolate aus intensivmedizinischen Bereichen gesondert, finden sich weitaus höhere Inzidenzraten von 10,4% bzw. 13,5%. Aktuelle Daten einer Studie zur Erfassung des Antibiotikaverbrauchs und der bakteriellen Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) weisen für S. aureus eine Resistenzrate von 20% aus (Epi Bull: 18/2003). Die von der Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie durchgeführten überregionalen Studien in den Jahren 1990 bis 2001 belegen eine Zunahme der Inzidenz von MRSA von 1,7 auf inzwischen 20,7 %.

 

Das Spektrum der durch Staphylococcus aureus verursachten Erkrankungen reicht von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Infektionen wie z.B. Endokarditis, hämatogener Osteomyelitis bis zur Pneumonie, der Keim ist aber insbesondere Erreger von nosokomialen Infektionen. Er ist jedoch auch in der physiologischen Hautflora des Menschen anzutreffen. Hier kolonisiert er vorrangig den Nasenvorhof. Etwa 20% der Bevölkerung sind ständig mit S. aureus kolonisiert, ca. 60% intermittierend. Der Erreger geht meist vom Vestibulum nasi aus und breitet sich auf vielen Bereichen der Haut aus. Dabei sind Hände, Stirn, Axilla, Perinealregion und Schleimhäute (Rachen u.a.) als Prädilektionsstellen anzusehen. Somit findet eine MRSA-Übertragung vor allem aus dem Nasen-Rachen-Raum des kolonisierten/infizierten Patienten statt. Weitere Infektionsquellen stellen die intertriginösen Hautbereiche, Atemwegssekrete, Wundsekrete und bei Bakteriämien auch das Blut dar.

Die Übertragung von MRSA erfolgt vorrangig über die Hände des medizinischen und pflegerischen Personals. Die hygienische Situation in Krankenhäusern wird zusätzlich durch die Möglichkeit einer monatelangen Persistenz bei nasaler Kolonisation bzw. bei Infektionen mit diesem Erreger sowie die hohe Umweltresistenz von S. aureus erschwert. Diese rührt daher, dass der Erreger sehr widerstandsfähig gegenüber Trockenheit und Wärme ist und in der unbelebten Umgebung (z.B. Kittel; Luft; Geräteoberflächen, Instrumente, Pflegeartikel, Krankenhausinventar etc.) bis zu Monaten überleben kann.

 

Die entscheidenden Maßnahmen zur Kontrolle der MRSA-Situation bestehen aus

 

·       frühzeitiger Erkennung und Verifizierung von MRSA-Stämmen,

·       konsequenter Isolierung MRSA-kolonisierter/infizierter Patienten,

·       umfassender Information und Schulung des Personals und der Angehörigen,

·       strikter Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen (besonders Händedesinfektion!),

·       Eradikation der MRSA-Besiedlung.

 

Weitere Konsequenzen für den Umgang mit MRSA-Patienten stellen die weitest mögliche Vermeidung invasiv-diagnostischer und operativer, speziell elektiver Eingriffe sowie die Minimierung von Verlegungen und Transporten dar. Übertragungen von MRSA lassen sich nur durch rechtzeitige und angemessene Präventionsmaßnahmen verhindern. Nur durch konsequente Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen können Ausbrüche mit MRSA begrenzt bzw. die Entstehung endemischer Situationen abgewendet werden. Letztlich werden nur so auch zusätzliche Kosten für die betroffenen Einrichtungen vermieden.

 

 

1.2                      Allgemeine Hinweise XE "MRSA:allgemeine Hinweise"

·       Schulung des medizinischen und sonstigen Personals medizinischer Einrichtungen hinsichtlich der Bedeutung und des Umgangs mit MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten.

·       Kontrolle der Einhaltung allgemeiner und spezieller Hygienemaßnahmen.

·       Enger Kontakt zu infektiologisch erfahrenen Ärzten ist Voraussetzung für ein optimales MRSA-Management.

 

1.3                      Räumlich-funktionelle Anforderungen  XE "MRSA:räumliche Anforderungen"

·       Räumliche Trennung mit MRSA kolonisierter bzw. infizierter Patienten von anderen Patienten.

·       Türen stets geschlossen halten.

 

1.4                      Schutz vor Kontamination  XE "MRSA:Kontaminationsschutz"

Hygienische Händedesinfektion

·       strikt einhalten (siehe Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, C 1.1 „Händehygiene“). Dies gilt auch bei Benutzung von Einmalhandschuhen!

 

Schutzkittel

·       Wechsel beim Betreten des Sprech- bzw. Behandlungszimmers.

·       Schutzkittel ausschließlich für den Umgang mit MRSA-Patienten benutzen.

·       Kittel wird anschließend in geeignete Wäschesäcke entsorgt.

 

Mund-Nasen-Schutz

·       zum Schutz des Personals anlegen.

·       Beim Verlassen des Sprech- bzw. Behandlungszimmers Zimmer als Abfall entsorgen

 

Einmalhandschuhe

·       Bei Patientenkontakt, möglichem Kontakt mit kontaminierten Materialien, Gegenständen, Geräten und Instrumenten.

·       vor dem Betreten des Sprech- bzw. Behandlungszimmers anziehen und beim Verlassen des Zimmers im Zimmer als Abfall entsorgen.

 

Unterrichtung

·       von Mitarbeitern sowie von Patienten und Angehörigen auf die Einhaltung der notwendigen Schutzmaßnahmen. Bei Bedarf sind diesen Personen die Maßnahmen zu erläutern.

 

 

1.5                      Desinfektion und Reinigung  XE "MRSA:Desinfektion u. Reinigung"

Flächendesinfektion

(Wisch-)Desinfektion der patientennahen Bereiche (Behandlungsstuhl, Liege, Türgriffe u.ä.), bei Bedarf auch weiterer kontaminationsgefährdeter Flächen (siehe Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention C 2.1 „Anforderungen der Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“).

 

Am Patienten benutzte Geräte

·       Wischdesinfektion aller Kontaktflächen (z.B. Köpfe von Ultraschallgeräten, EKG-Elektroden und -Kabel) nach Einsatz sowie vor dem Entfernen aus dem Sprech- bzw. Behandlungszimmer

·       mit Mitteln der Liste der VAH

 

Stethoskope, Thermometer und ähnliches

·       Patientenbezogener Einsatz.

·       Desinfektion unmittelbar nach Gebrauch.

 

Am Patienten benutzte Instrumente (Scheren, Klemmen usw.)

·       Desinfektion, vorzugsweise in Reinigungsautomaten

·       bei zentraler Desinfektion Transport in geschlossenen Behältnissen.

 

 

Wäsche und Textilien

·       Möglichst auf Einmalmaterial ausweichen.

·       textile Auflage der Behandlungsliege etc. im Sprech- bzw. Behandlungszimmer in geeignete Wäschesäcke geben und mit einem anerkannten Wäschedesinfektionsverfahren entsprechend VAH- oder RKI-Liste waschen lassen.

 

1.6                      Abfallentsorgung  XE "MRSA:Abfallentsorgung"

MRSA-haltiges Material und Abfälle, die mit MRSA kontaminiert sein können:

·       als Abfall der Gruppe B sofort laut Hygieneplan entsorgen.

·       Siehe Merkblatt über die Vermeidung und die Entsorgung von Abfällen aus öffentlichen und privaten Einrichtungen des Gesundheitsdienstes.

 

1.7                      Eingriffe am Patienten XE "MRSA:Eingriffe am Patienten"

Diagnostische und kleinere therapeutische Eingriffe

·       Auf Notwendigkeit überprüfen,

 

Elektive und invasiv-diagnostische Eingriffe

·       möglichst vermeiden.

 

Operative Eingriffe an MRSA-kolonisierten bzw. -infizierten Patienten

·       wie Operationen der Gruppe C handhaben und soweit vorhanden in den dafür vorgesehenen Operationseinheiten (sog. septischer OP-Saal) bzw. am Ende des OP-Programms durchführen.

 

Desinfektionsmaßnahmen unmittelbar nach dem Eingriff

·       in jedem Fall entsprechend der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anlage „Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen operativen Eingriffen“ durchführen.

1.8                      Screening  XE "MRSA:Screening"

Routinemäßige Untersuchung

·       von Patienten oder vom Praxis-Personal auf MRSA: nicht notwendig.

 

Screening (Abstriche der Nasenvorhöfe und ggf. des Rachens, der Perinealregion und von Wunden) in Erwägung ziehen bei:

·       Erneuter Behandlung von Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese,

·       Geplanter Einweisung von Patienten in ein Krankenhaus, die mindestens zwei der nachfolgenden Risikofaktoren aufweisen:

§         chronische Pflegebedürftigkeit,

§         liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde),

§         Dialysepflichtigkeit,

§         Hautulcus / Gangrän / chronische Wunden / tiefe Weichteilinfektion,

§         Brandverletzung,

 

1.9                      Sanierung von MRSA-Trägern

Eine MRSA-Besiedlung stellt im häuslichen Bereich für den Patienten und seine Angehörigen im allgemeinen keine Gefahr dar, wenn letztere keine Risikofaktoren aufweisen (z.B. offene Wunden, Ekzeme, Immunsuppression, Neugeborene). Um eine Ausbreitung der Erreger zu verhindern und auch um einer Isolierung des Patienten bei einer erneuten Krankenhauseinweisung vorzubeugen, sollte dennoch eine im Krankenhaus begonnene Sanierung nach Krankenhausentlassung zu Hause beendet werden. Diese Maßnahme ist schon daher sinnvoll, da es sich oft um chronisch Kranke handelt, die regelmäßig die Arztpraxis aufsuchen und somit andere Patienten direkt oder indirekt gefährden.

 

Im Krankenhaus ist es üblich, Patienten, die bestimmte Risikofaktoren aufweisen, vor der Aufnahme zu einem elektiven Eingriff zu screenen. Ergibt diese Untersuchung einen MRSA-positiven Befund, wird der Patient in der Regel nicht aufgenommen, bevor er sich nicht einer Sanierung unterzogen hat.

 

Bei MRSA-Besiedlung eines Patienten soll daher eine Sanierung mit solchen antibakteriellen Wirkstoffen erfolgen, deren klinische Wirksamkeit für diese Anwendung nachgewiesen ist.

 

Aufklärung des Patienten

·       dass kein Risiko für gesunde Kontaktpersonen besteht

·       Gefährdet sind z.B.: Kontaktpersonen mit offenen Wunden oder ekzematöser Haut, Immunsupprimierte, Säuglinge.

 

Aushändigung eines Informationsblattes (s. Anlage).

 

Nasale MRSA-Besiedlung

·       Applikation von Mupirocin-Nasensalbe (dreimal täglich über mindestens drei Tage in beide Nasenvorhöfe. Herstellerangaben beachten). Eine nasale Sanierung reduziert in der Regel auch die Kolonisation an anderen Körperstellen.

·       Bei einer Mupirocinresistenz Präparate mit antiseptischen Wirkstoffen oder andere lokal applizierbare Antibiotika mit nachgewiesener Wirksamkeit einsetzen.

 

Besiedlung der Haut

·       Bei intakter Haut antiseptisch wirkende Seifen und Lösungen mit nachgewiesener Wirksamkeit zur Ganzkörperwaschung unter Einschluss der Haare verwenden.

 

Bettwäsche, Bekleidung und Utensilien der Körperpflege

·       insbesondere nach antiseptischer Ganzkörperwaschung zur Verhinderung von Rekolonisierungen während der Sanierungsmaßnahmen täglich wechseln (Waschlappen u.ä.)

 

Persönliche Gegenstände (Brillen, Rasierer, Zahnbürsten etc.)

·       desinfizieren bzw. austauschen.

 

·       frühestens drei Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen entsprechende Kontrollabstriche je nach Lokalisation

·       Wird in diesen Kontrollabstrichen kein MRSA mehr nachgewiesen, gilt der Patient als saniert.

·       Weitere Kontrollen nach zehn Tagen, einem Monat und drei Monaten nach Therapieende.

 

 

1.10                 Einweisung in ein Krankenhaus XE "MRSA: Einweisung in ein Krankenhaus"

 

Veranlassung

·       nur bei begründeter Indikationsstellung.

 

Information des Krankenhauses

·       vor der Einweisung über die Besiedlung/Infektion mit MRSA.

 

Begleitunterlagen:

·       MRSA-Befund muss vermerkt sein.

·       Unterlagen sind eindeutig zu markieren.

·       Insbesondere Informationen über aktuelle MRSA-Screening-Befunde des Patienten übermitteln.

 

MRSA-Diagnosestellung bei Aufnahme im Krankenhaus

·       Praxis, aus der der Patient eingewiesen wurde, über sinnvolle und ggf. zu veranlassende hygienische Maßnahmen informieren

 

Hygienische Anforderungen

·       Unbedingt beachten!

 

Sanierung

·       siehe oben

 

01.04.2003
Informationen des Betriebsärztlichen Dienstes zum Kontakt mit Methicillin-Oxacillin -
resistenten Staphylokokkus aureus (MRSA)
In Ihrem Tätigkeitsbereich wurden Methicillin-Oxacillin-resistente Staphylokokkus aureus
(MRSA) nachgewiesen. Bitte beachten Sie die nachstehenden Informationen zur möglichen
Gesundheitsgefährdung bei beruflichem Kontakt mit MRSA.
Bereits seit den 70er Jahren ist das Auftreten von Methicillin-Oxacillin-resistenten Stapylokokkus
aureus-Stämmen in Krankenhäusern eines der schwerwiegendsten krankenhaushygienischen
Probleme. Da sie im englischen Sprachraum als ”methicillin-resistent” bezeichnet werden, kürzt
man diese Erreger mit ”MRSA” ab. Für das Personal, das MRSA-Patienten betreut, stellt sich die
Frage, wie gefährlich dieser Erreger für die Beschäftigten im Krankenhaus ist. Außerdem ist
wichtig zu wissen, wann das Personal in die Umgebungsuntersuchung mit einbezogen und ggf.
selbst behandelt werden muß.
Gefährdung durch MRSA
Staphylokokkus aureus kann eitrige Infektionen wie beispielweise Furunkel oder
Racheninfektionen hervorrufen. Bei zahlreichen Erwachsenen findet man - ohne daß sie erkranken
- diese Bakterien im Nasen-Rachen-Raum. Besonders gefährdet sind jedoch abwehrgeschwächte
und/oder schwerkranke Patienten, insbesondere ältere Patienten, Brandverletzte, Patienten auf
Intensivstationen, Wundverletzte und Patienten mit Venenverweilkathetern, bei denen diese
Erreger schwerwiegende Infektionen (beispielsweise Wundinfektionen, Septikaemien und
Pneumonien) verursachen können.
Oxacillinresistente Stämme treten gehäuft dort auf, wo viele Antibiotika über längere Zeiträume
eingesetzt werden müssen. Also vor allem in größeren Krankenhäusern und hier besonders auf
Intensivstationen. Der Anteil von MRSA kann auf Intensivstationen über 10% liegen. Das
Auftreten von MRSA kann erhebliche therapeutische und krankenhaushygienische Probleme
bereiten.
MRSA sind wahrscheinlich im allgemeinen nicht virulenter als andere Staphylokokkus aureus-
Stämme, allerdings sind sie sehr schwer medikamentös zu kontrollieren. Hinzu kommt, daß einige
MRSA-Stämme sich schnell ausbreiten (sog. ”epidemische Stämme”) und sich allen hygienischen
Maßnahmen zum Trotz hartnäckig im Krankenhausmilieu festsetzen.
Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung
Die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung der Verbreitung von MRSA ist die strikte Einhaltung
der Standardhygienemaßnahmen bei der Pflege. Darüber hinaus kann es notwendig werden, daß
von Seiten der Krankenhaushygiene weitere Vorsichtsmaßnahmen (z.B. Einzelzimmer,
Einzelpflege, Schutzkleidung, wiederholte Abstriche) angeordnet werden.
Beachten Sie streng die Hygienevorschriften z.B. im Hygieneplan des Universitätsklinikums,
der auch ein Merkblatt „Methicillin- resistenten Stapylokokkus aureus“ beinhaltet und auf der
Station zugänglich sein sollte.
Üblicherweise wird bei Befall von MRSA das Ausmaß der Kolonisierung des Patienten untersucht
(Wunden, Nasen-Rachen-Raum, Perinealregion usw.).
Es ist umstritten, ob auch das Personal mit in die Umgebungsuntersuchung einbezogen werden soll
(Nase, Rachen und ggf. Hautläsionen). Dies ist ggfs. angezeigt, wenn ein Ausbruch nicht innerhalb
von kurzer Zeit kontrolliert werden kann. Auch beim gehäuftem Auftreten von MRSA auf einer
Station und beim Verdacht einer ”Personal-Patient-Übertragung” kann eine Personaluntersuchung
angebracht sein.
Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
Ein Erkrankungsrisiko für das gesunde Personal kann durch Beachtung der Regeln des Arbeitsund
Gesundheitsschutzes weitgehend ausgeschlossen werden.
Staphylokokken sind nach der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei
Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung – BioStoffV) in die
Risikogruppe 2 eingestuft, d. h. in die Gruppe von pathogenen Bakterien, die eine Krankheit
beim Menschen hervorrufen können und eine Gefahr für Beschäftigte darstellen können; eine
Verbreitung des Stoffes in der Bevölkerung ist unwahrscheinlich und eine wirksame Vorbeugung
oder Behandlung ist normalerweise möglich.
Beschäftigten sind vor Aufnahme der Tätigkeiten und danach in regelmäßigen Abständen
arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen anzubieten. Beschäftigten, die sich eine Infektion
oder eine Erkrankung zugezogen haben, die auf Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen
zurückzuführen sein kann, sind unverzüglich arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen
anzubieten. Dies gilt für alle Beschäftigten des gleichen Tätigkeitsbereichs, es sei denn, die
Infektion oder Erkrankung ist auf eine personenbezogene Schädigung zurückzuführen und eine
Übertragung auf andere Beschäftigte ist auszuschließen.
Positive Nasen- oder Rachenabstriche sollten dem Betriebsarzt mitgeteilt und infiziertes Personal
(„Carrier“) behandelt werden. Bitte besprechen Sie evtl. erforderliche therapeutische Maßnahmen
mit der Betriebsärztlichen Untersuchungsstelle oder Ihrem/Ihrer Abteilungsarzt/-ärztin oder
Mitarbeitern/-innen der Krankenhaushygiene. Für die Behandlung steht die antibakterielle Salbe
”Mupirocin” zur Verfügung, deren Wirksubstanz von Pseudomonas-Bakterien produziert wird und
MRSA abtötet. Die Salbe wird 5 Tage lang dreimal täglich in die vordere Nasenhöhle aufgetragen
und ist sehr gut verträglich. In der Folge müssen so lange wöchentliche Abstrichkontrollen
durchgeführt werden, bis drei aufeinanderfolgende negative Befunde vorliegen. Weitere Hinweise
finden Sie im Merkblatt im Hygieneplan des Klinikums.
Für weitere Informationen und Rückfragen steht Ihnen der Betriebsärztlichen Dienst jederzeit zur
Verfügung.