In der EuroTb-Region Europäischen Union mit Westeuropa (2006)* ist in den 34 Staaten der Region "EU-27" mit "Westeuropa" (Andorra, Island, Israel, Norwegen, San Marino und der Schweiz) im Jahr 2006 eine durchschnittliche Inzidenz von 17,4/100.000 (89.032 Fälle) bestimmt worden.  In den baltischen Staaten (Estland, Littauen und Lettland) werden weiterhin Inzidenzen von 34 bis zu 75 pro 100.000 Einwohner gemeldet.  Bulgarien (42/100.000) und Rumänien (127/100.000) stellen als neue Mitglieder der EU einen grossen Anteil aller in dieser Region gemeldeten Fälle.

In der EuroTb-Region Balkan* lagen die durchschnittlichen Melderaten 2006 bei 28/100.000 Einwohner (n=26.911). Die Spannweite der Inzidenzen wurde in dieser Region mit 15 bis 45/100.000  angeben. Die niedrigsten Raten wurden aus Albanien  (15,8/100.000) und die höchsten aus Bosnien & Herzegovina (45,8/100.000) berichtet.  Im Allgemeinen spricht EuroTB von einer Stabilisierung und Senkung der Fallzahlen in diesen Gebieten.

In der EuroTb-Region Osteuropa* (den Neuen Unabhängigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion) lagen die durchschnittlichen Meldezahlen 2006 bei 110/100.000 Einwohner (n=306.887). 
Der in den vergangenen Jahren zu verzeichnende Anstieg setzt sich in besorgniserregender Weise weiterhin fort. In den Jahren zwischen 2002 und 2006 stieg die Melderate in Osteuropa um 3,2%, im Vergleich sank sie im gleichen Zeitraum im Balkan um 1,4% sowie in der Europäischen Union und Westeuropa um 4,0%.
Die niedrigsten Raten wurden aus Weißrussland (62,3/100.000) und die höchsten aus Kasachstan (282,1/100.000) berichtet.
Brennpunkte für die Übertragung der Tuberkulose sind insbesondere Gefängnisse, sie stellen einen besonderen Nährboden für die Entwicklung und Ausbreitung (multi-)resistenter Tuberkulosen dar. In russischen Gefängnissen wurden beispielsweise Inzidenzen von bis zu 7.000/100.000 Insassen beschrieben.

*Länderzuordnung nach EuroTB

Resistenzsituation

Die Entwicklung multiresistenter Tuberkulosestämme (d.h. Resistenz gegenüber mindestens Isoniazid (INH) und Rifampicin (RMP), MDR = multidrug resistance) stellt ein schwerwiegendes Problem dar. Die Therapie der multiresistenten Tuberkulose ist langwierig (bis zu 2 Jahre) und kompliziert, mit eingeschränkten Heilungsaussichten. Für die Therapie werden Zweitrangmedikamente verwendet, die erhebliche Nebenwirkungen verursachen können und in der Regel weniger wirksam sind als die Erstrangmedikamente. Die Kosten für die Behandlung eines Tuberkulosepatienten, der an einer multiresistenten Tuberkulose leidet, liegen bis zu 100fach höher als im "Normalfall". Multiresistenz in Entwicklungsländern ist demnach gleichbedeutend mit einem Todesurteil.

Häufige Ursachen für die Entwicklung einer MDR-Tuberkulose sind fehlende Tuberkulosekontrollprogramme oder Fehlbehandlung, schlechte Therapieadhärenz, unkontrollierte Verschreibung und Verkauf von Tuberkulosemedikamenten sowie Anwendung qualitativ schlechter Medikamente mit verminderter Bioverfügbarkeit.

WHO-Schätzungen gehen davon aus, dass weltweit bereits 50 Millionen Menschen mit multiresistenten Tuberkulosebakterien infiziert sind.

Im Februar 2008 veröffentlichte die WHO ihren 4. Bericht zur weltweiten Resitenzsituation "Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World, Report No.4". Epidemiologische Daten wurden von 81 Ländern für den Zeitraum zwischen 2002 bis 2006 mit einer Gesamtzahl von 90.000 TB-Fällen erhoben. Die WHO meldet die höchsten bislang registrierten Medikamentenresistenzraten.

Die Resistenzuntersuchungen der WHO/IUATLD zeigten die höchsten Resistenzraten für Neuerkrankungen an MDR-TB in der Republik Moldau (16,2%), in Donezk Ukraine (16%), in Tomsk Oblast in der Russischen Föderation (14,8%) und in Taschkent Usbekistan (14,8%), Die Erhebungen lassen auf eine weite Verbreitung der MDR-Tb in China schließen.

Mittlerweile bedurfte es sogar der Definition einer neuen Resistenzkategorie: die XDR (extensively drug-resistant)- Tuberkulose. Dabei handelt es sich per Definition um eine Form mit zusätzlicher Resistenz gegenüber irgendeinem Fluorchinolon und einem der parenteralen Medikamente Capreomycin, Kanamycin und Amikacin. Eine Behandlung einer XDR- Tuberkulose stellt auch in Industrienationen die Medizin vor eine große Herausforderung.

Für weitere detailliertere Angaben möchten wir auf folgende Quellen verweisen:

Bericht der WHO: Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing
WHO Report 2007 (WHO/HTM/TB/2007.376)
unter www.who.int

Bericht von EuroTB: EuroTB and national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2005, Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France. March 2007
unter www.eurotb.org

Bericht von EuroTB: MDR-TB project - Report N° 6; March 2007
unter www.eurotb.org

Bericht der Stop TB Partnership: The global plan to stop TB, 2006-2015 / Stop TB Partnership
unter www.stoptb.org

Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2005
unter www.rki.de

In den westlichen Industrienationen war die Zahl der Tuberkuloseerkrankungen in den letzten Jahrzehnten aufgrund verbesserter hygienischer und sozialer Verhältnisse wie auch durch den Einsatz moderner Tuberkulostatika stark rückläufig. Augenblicklich kann man jedoch weltweit einen erneuten Anstieg von Tbc-Fällen beobachten. Man geht von jährlich 8 bis 9 Millionen Neuerkrankungen weltweit aus, darunter knapp 4 Millionen mit der hoch ansteckenden mikroskopisch positiven Form. Etwa 2 Millionen Menschen sterben an den Folgen der Erkrankung. Obwohl die Tuberkulose heilbar ist, sterben unverändert mehr Menschen an einer Tuberkulose als an jeder anderen behandelbaren Infektionskrankheit. In der Regel sind Personen aus schlechten sozialen Verhältnissen betroffen, es handelt sich also um eine Erkrankung der „Armen“. Tuberkulose ist jedoch auch einer der Begleiterkrankungen von AIDS.

 

Im Jahr 2004 wurden in Deutschland 6.583 Tb-Fälle registriert, was einer Inzidenz von 8,0 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner entspricht. 2003 waren es noch 7166 Fälle. Die Mortalitätsrate in Deutschland liegt bei 0,3 pro 100.000 Einwohner.

 

Resistente TBC-Erreger, die auch in Deutschland in den letzten Jahren diagnostiziert wurden, stellen ein zunehmendes Problem dar. Man unterscheidet dabei zwischen monoresistenten Keimen, die gegen ein Tuberkulostatikum resistent sind und multiresistenten Keimen, die gegen zwei Tuberkulostatika resistent sind.

 

Das Erregerreservoir von M. tuberculosis ist der Mensch, dessen Ansteckungsfähigkeit bei mikroskopischem Erregernachweis im Sputum am höchsten ist. Zu etwa 80% erfolgt die Manifestation in der Lunge. Auch wurden Fälle von nosokomial erworbener TBC, auch solcher mit Multiresistenz, beschrieben.

 

Infektionen mit atypischen Mykobakterien sind für immunkompetente Personen nicht gefährlich, es sind daher in diesem Fall auch weder Schutzmaßnahmen erforderlich noch besteht eine Meldepflicht.

 

1.1     Meldepflicht XE "Tuberkulose:Meldepflicht"

 

Nach § 6 Infektionsschutzgesetz ist eine behandlungsbedürftige Tuberkulose bei Erkrankung und Tod meldepflichtig, ebenso die Meldung von Personen, die eine Behandlung verweigern oder abbrechen.

 

1.2     Infektiosität XE "Tuberkulose:Diagnostik"

 

Da der mikroskopische Erregernachweis die Gewissheit gibt, dass von dem betreffenden Patienten massenhaft Keime ausgeschieden werden, gilt nach heutiger Auffassung nur der direkte mikroskopische Nachweis von Mykobakterien im Ausstrichpräparat (Ziehl-Neelsen-Färbung) als Nachweis der Infektiosität.

 

Die Palette der Tbc-Diagnostik beinhaltet Anamnese, Sputumdiagnostik, Röntgenuntersuchung und Tuberkulin-Haut-Reaktion. Ferner gibt es molekularbiologische Untersuchungsmethoden und kulturelle Resistenztestungen. Für die Durchführung einer Magensaftuntersuchung muss der Patient nüchtern sein.

 

Bei der offenen Lungentuberkulose werden die Erreger beim Husten in sogenannten Tröpfchenkernen aerogen freigesetzt, schweben lange Zeit in der Raumluft und verbreiten sich auch über erregerhaltigen Staub.

 

Die Infektionsdosis ist gering (1 – 3 infektionstüchtige Erreger bei M. tuberculosis). Eine hohe Virulenz der Erreger begünstigt eine Infektion und kann den Manifestationsindex erhöhen.

 

Da die Tröpfchenkerne mit einer Größe von z.T. unter 5m sehr klein sind, können sie bis in die tiefsten Atemwege gelangen. Daher steht das Infektionsrisiko nicht nur mit der Menge der aufgenommenen Erreger im Zusammenhang, sondern auch mit der Größe der Hustentröpfchen.

 

Risikofaktoren für das Angehen einer TBC-Infektion sind Intensität und Dauer einer infektionsrelevanten Exposition. Diese ist beispielsweise gegeben bei längerem ungeschützten Aufenthalt im gleichen Raum oder unmittelbarer Exposition durch einen Hustenstoß, beispielsweise im Rahmen einer Bronchoskopie. HIV, Alkohol- und Drogenabusus, Mangelernährung und Neoplasien, chronische Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus), Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, jedoch auch chronische Lungenerkrankungen gelten als disponierende Faktoren.

 

1.3     Infektiöse (offene) Lungentuberkulose bzw. der Verdacht auf eine solche

 

·       Generell wird ein gleiches Vorgehen bei Erkrankten und Infektionsverdächtigen empfohlen. Die nachfolgend beschriebenen Maßnahmen sind daher bereits bei Verdacht auf offene Lungentuberkulose einzuhalten und gelten so lange, bis zwei im Abstand von 14 Tagen abgenommene eindeutig mikroskopisch negative Sputumproben vorliegen!

·       Bei der MRDT (Multi Drug Resistant Tuberculosis) ist mit Hinblick auf die Dauer der Präventionsmaßnahmen die potentiell längere und oft auch zahlenmäßig höhere Ausscheidung, bedingt durch eine weniger effektive Therapie, zu berücksichtigen.

·       Die Verdachtsdiagnose kann nur vom behandelnden Arzt ausgesprochen werden und ist zu dokumentieren!

·       Möglichst Überweisung in eine Lungenfachklinik anstreben.

·       Einzelzimmer bzw. Kohortisolierung (Ausnahme. Nur bei gleichem Erregerstamm und gleichem Resistenzmuster und bereits effektiver Therapie!) mit eigenem WC-Bereich bis ca. 4 Wochen nach Therapiebeginn (Richtwert) bzw. ärztliche Entscheidung je nach Krankheitsbild.

·       Kennzeichnung des Zimmers mit dem Hygiene-Hinweisschild („Besucher und stationsexternes Personal bitte beim Pflegepersonal melden“).

·       Regelmäßiges gründliches Lüften von Patientenzimmer ohne Klimaanlage.

·       Bei Anschluss des Patientenzimmers an eine RLT-Anlage muss diese mit einem Schwebstofffilter (S-Filter) ausgestattet sein und ist mit Unterdruck zu betreiben. Die Luftströmung sollte regelmäßig kontrolliert werden.

 

 

 

1.4     Hygienemaßnahmen XE "Tuberkulose:Hygienemaßnahmen"

 

 

Es ist hinlänglich bekannt, dass bei der Freisetzung von tuberkelhaltigen Aerosolen (z. B. bei offener Lungentuberkulose, Verspritzen von Körperflüssigkeiten) ein Infektionsschutz nicht durch eine OP-Maske zu erreichen ist. Ausreichenden Schutz bietet in solchen Fällen nur ein FFP-2-Nasen-Mund-Schutz. Hat der Patient eine multiresistente TBC, so sollte vom Personal eine FFP-3-Maske getragen werden.

 

Achtung: Es gibt Masken mit und ohne Ventil. Masken mit Ventil sind jedoch nur für das Personal, da sie nur die Einatemluft, nicht aber die Ausatemluft filtern. Patienten dürfen nur Masken ohne Ventil tragen.

 

·       Wenn die Patienten das Zimmer mit einer FFP2-Maske verlassen, darf diese kein Ventil haben!!

·       Hustenhygiene einhalten

§         in ein Papiertaschentuch husten (keinen Sputumbecher benutzen!)

§         beim Husten von Anderen abwenden

§         Hygienische Händedesinfektion (Achtung: Je nach Hersteller und Präparat verlängerte Einwirkzeit beachten!)

·       Nur Patienten, die über die Übertragungswege aufgeklärt sind, können die erforderlichen Maßnahmen einhalten!

 

·       Besucherkreis möglichst einschränken

·       Möglichst kein Zugang für Kinder und Jugendliche.

·       Schutzkleidung vor Betreten des Vorraumes/Zimmers an-, vor Verlassen ablegen

§         Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske)

§         Schutzkittel (vor Verlassen des Zimmers in den Wäschesack)

·       Vor Verlassen des Zimmers Händedesinfektion.

·       Nur Besucher, die über die Übertragungswege aufgeklärt sind, können die erforderlichen Maßnahmen einhalten!

 

 

·       Patienten und Besucher über die erforderlichen Hygienemaßnahmen und Übertragungswege aufklären!

·       Vor Betreten des Zimmers Händedesinfektion.

·       Arbeitsvorgänge zusammenfassen (speditives Arbeiten), Schleusungsvorgänge gering halten.

·       Schutzkleidung vor Betreten des Vorraumes/Zimmers an-, vor Verlassen ablegen

§         Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske)

§         Schutzkittel (vor Verlassen des Zimmers im Zimmer aufhängen, pro Schicht neu).

§         Schutzhandschuhe bei möglicher Kontamination

·       Vor dem Verlassen des Zimmers Händedesinfektion. (Achtung: Je nach Hersteller und Präparat verlängerte Einwirkzeit beachten!)

 

·       Alle Pflegeutensilien patientengebunden benutzen und im Zimmer belassen.

·       Schutzkittel im Zimmer in ausreichender Menge bevorraten.

·       Essentablett normal mit den Speiseresten zurück in die Küche.

·       Abfallentsorgung wie gewohnt. Nach Absprache mit der Hygienefachkraft in Abhängigkeit von Art und Menge der Abfälle ggf. für infektiöse Abfälle ein spezielles Entsorgungsgefäß mit Deckel im Zimmer aufstellen.

·       Schmutzwäsche im Zimmer in einem normalen Wäschesack entsorgen. Den Sack als infektiöse Wäsche kennzeichnen, zusätzlich in einen dafür vorgesehenen Kunststoffsack geben.

·       Übliche Instrumentenaufbereitung nach Standard

·       Flächendesinfektion aller Flächen im Patientenzimmer mit Produkten aus der Liste der VAH-Liste, die auf TBC getestet sind (Gutachten!), z.B. Mikrobac® forte 2,5% - 1 Std.

·       Nach Entlassung eines TBC-Patienten Zimmer ausreichend durchlüften. Schlussdesinfektion nach Entlassung des Patienten mit gleichem Produkt und gleicher Konzentration wie bei der laufenden Desinfektion.

·       Gardinen abnehmen und einem desinfzierenden Waschverfahren zuführen.

·       Raumdesinfektion durch Verdampfen von z.B. Formalin nur nach behördlicher Anordnung (evtl. bei multiresistenten Tbc-Erregern) und vorheriger Absprache mit der Hygienefachkraft.

 

·       Vor dem Transport: Fahrer von der Tbc-Erkrankung unterrichten.

·       Transport möglichst am Tagesprogrammende des Krankentransportwagens einplanen.

·       Der Wagen sollte eine Trennschutzscheibe zwischen Patienten- und Fahrerraum haben.

·       Patient trägt grundsätzlich einen Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske).

·       Umluft ausschalten, stattdessen ggf. die Fenster des Patientenbereichs des Kfz öffnen.

·       Wagen nach dem Transport gründlich lüften.

·       Konnte der Patient keinen Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske) tragen und hat gleichzeitig stark gehustet, den Wagen nach dem Lüften einer Wischdesinfektion unterziehen.

·       Decken und textile Unterlagen wechseln und wie Infektionswäsche behandeln.

·       Mitarbeiter dieser Bereiche im Vorfeld von der Tbc-Erkrankung unterrichten.

·       Therapeutische und diagnostische Maßnahmen möglichst am Arbeitstagende durchführen.

·       Der Patient trägt grundsätzlich einen Nasen-Mund-Schutz . In diesem Fall wird vom Personal kein Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske) getragen.

·       Kann der Patient keinen Nasen-Mund-Schutz tragen, (z.B. zahnärztliche Behandlung) muss sich das Personal mit Nasen-Mundschutz (FFP2-Maske) und ggf. Schutzbrille schützen.

 

·       Die Operation wird für das OP-Programmende eingeplant.

·       Der Patient behält den Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske) bis Narkoseeinleitung auf.

·       Narkosen nur mit einem geschlossenen System unter Einsatz eines Bakterienfilters am endeotrachealen Tubus oder am expiratorischen Schenkel des Beatmungsgerätes durchführen (keine Maskennarkose).

·       In der Ein- bzw. Ausleitungsphase trägt das Personal einen Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske).

·       Postoperativ:

§         normale Wäscheentsorgung,

§         Narkosegerät vollständig aufbereiten,

§         normale Schlussdesinfektion mit Tbc-getesteten Produkten der VAH-Liste (siehe Desinfektionsplan) im Einstundenwert.

·       Gleiches gilt für

§         Operationen, bei denen eine Organtuberkulose betroffen ist.

§         beatmungspflichtige TBC-verdächtige oder -erkrankte Patienten auf einer Intensivstation.

Personal mit Kontakt zu Patienten mit einer infektiösen Tuberkulose muss sich beim Betriebsarzt melden, der über die weitere Vorgehensweise entscheidet. Eine Screening-Untersuchung des Kontaktpersonals im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung bei einem nicht sofort erkannten TBC-Fall wird empfohlen.

 

 

Meldung an das Gesundheitsamt gemäß IfSG § 6.1 zur möglichst frühzeitigen Ermittlung der Quelle und weiterer Fälle (Quellen- und Umgebungsuntersuchung).

 

 

 

1.5     Nicht-infektiöse (geschlossene) Lungentuberkulose

Besondere Isolierungsmaßnahmen sind nicht erforderlich.

 

1.6     Extrapulmonale Tuberkulose

Grundsätzlich besteht bei jedem Umgang mit infektiösen Körpermaterialien wie Sekreten, Blut, Eiter, Urin und Stuhl ein Infektionsrisiko. Es sind daher die üblichen Hygienemaßnahmen einzuhalten, jedoch keine weiteren Isolierungsmaßnahmen erforderlich. Lediglich Kinder und schwer lenkbare Patienten mit sezernierenden Läsionen müssen isoliert werden.

 

1.7     Infektiöse extrapulmonale Tuberkulose XE "Tuberkulose:infektiöse extrapulmonale Tbc"

 

·       Über den Übertragungsweg aufklären.

·       Händedesinfektion nach Kontakt mit infektiösen Körpermaterialien wie z.B. Blut, Urin, Stuhl, Eiter etc. (Achtung: Je nach Hersteller und Präparat verlängerte Einwirkzeit beachten!)

 

·       Über den Übertragungsweg aufklären.

 

·       Handschuhe und Schutzkittel bei zu erwartenden Kontakten mit infektiösen Körpermaterialien wie z.B. Blut, Urin, Stuhl, Eiter etc., nach Ablegen der Handschuhe Händedesinfektion. (Achtung: Je nach Hersteller und Präparat verlängerte Einwirkzeit beachten!)

·       Nasen-Mund-Schutz (FFP2-Maske), ggf. Schutzbrille bei Gefahr der Aerosolbildung oder Verspritzen von Körperflüssigkeiten.

 

1.8     Nicht-infektiöse extrapulmonale Tuberkulose XE "Tuberkulose:nicht-infektiöse extrapulmonale Tbc"

Besondere Isolierungsmaßnahmen sind nicht erforderlich.